Janina Brückner-Schultheis Taunusstr. 58 63457 Hanau Telefon: 06181 – 577633
Betreff
Name, Vorname der Schwangeren (wie auf der Versichertenkarte)
Geburtsdatum der Schwangeren
Strasse, Hausnr. der Schwangeren
PLZ, Wohnort der Schwangeren
Bitte Stockwerk wählen
– Bitte auswählen –Haus bzw. EG1.Stock2.Stock3.Stock4.Stock oder höher
Ist ein Aufzug vorhanden?
– Bitte auswählen –JaNein
Ist der angegebene Wohnort der Schwangeren der Ort an dem die Betreuung stattfinden wird?
Telefon der Schwangeren
E-Mail-Adresse der Schwangeren
Voraussichtlicher Entbindungstermin
Das wievielte Kind bekommen Sie?
Handelt es sich um eine Zwillingsschwangerschaft?
Wie sind Sie (die Schwangere) versichert?
– Bitte auswählen –gesetzlich versichertprivat versichert
Name Ihrer Krankenkasse
Aus gesundheitlichen Gründen für mich wichtig: Halten Sie Felltiere permanent in Ihren Wohnräumen? Falls ja, welche?
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Datenschutz: Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen.
Abwesenheit: Ich habe die Ankündigung zu Urlaub und Fortbildung (nachzulesen unter "Herzlich willkommen") zur Kenntnis genommen und bin bezüglich meines Betreuungsverlaufs einverstanden.
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